Presse & MedienClub Südbaden

Mitglied werden

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Vorname *
Nachname *
Firma
Funktion
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail *
Webseite

Ich verpflichte mich, den Jahresbeitrag in Höhe von

zu bezahlen

 

Hiermit ermächtige ich den Presse- und Medienclub Südbaden e.V. (i.Gr.) den von der Mitgliederversammlung festgelegten Jahresbeitrag zum jeweiligen Fälligkeitstermin zu Lasten des nachstehenden Kontos per Lastschrift einzuziehen:

Bankeinzugsermächtigung
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Konto Nr.
Ort
mad4media softwareentwicklung